Overzicht van uw medicijngebruik Wij willen u zo goed mogelijk kunnen informeren over een optimaal en veilig medicijngebruik. Daarom controleren we of een nieuwe medicijn wel samengaat met andere medicijnen die u gebruikt. Bij inschrijving als nieuwe cliënt van onze apotheek is het daarom van belang dat wij een overzicht van al uw medicijnen die door u en eventuele overige leden van het gezin / huishouden gebruikt worden. Aangezien uw vorige apotheek een compleet overzicht van de door u gebruikte medicijnen heeft, willen wij u vragen dit overzicht zelf bij uw apotheek op te vragen en aan ons te overhandigen of ons te machtigen deze gegevens bij uw vorige apotheek namens u op te vragen. Indien deze apotheek niet accoord gaat met uw elektronische goedkeuring dan zullen wij u hiervan op de hoogte brengen en een passende oplossing met u zoeken. Ook kunt u ervoor kiezen zelf u medicatie door te geven; probeer hierbij zo compleet mogelijk te zijn, zo kunt u hier bijvoorbeeld ook uw vrij verkrijgbare medicijnen (zoals paracetamol, ibuprofen, rennies en dergelijke) opgeven.
Privacy: Uiteraard waarborgen wij uw privacy. Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om: de apotheker heeft de plicht uw gegevens zodanig te beheren dat geheimhouding verzekerd is. Dit is vastgelegd in ons privacyreglement (link naar algemene privacyreglement op de website) dat wij hebben aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. U kunt altijd inzage vragen in de gegevens die wij van u hebben vastgelegd.
Gebruikt u medicijnen?*
Ja Nee
Vraagt zelf zijn/haar medicatiegegevens op bij de vorige apotheek
Machtigt de LLOYDS Apotheek om zijn/haar medicatiegegevens op te vragen bij de vorige apotheek:
Vult zelf alle medicatie in:
Vorige Apotheek:
Naam apotheek:
Adres:
Plaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Medicijnen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
meer...
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Chronische ziekten, overgevoeligheden, kinderwens of zwangerschap (toelichting)
sluiten
Toelichting Chronische ziekten, overgevoeligheden, zwangerschap of kinderwens Chronische ziekten, overgevoeligheden (allergie), kinderwens of zwangerschap? Het is van belang dat wij u kunnen adviseren over het gebruik van een voorgeschreven medicijn in combinatie met bepaalde chronische ziekten, overgevoeligheden of in combinatie met de wens om kinderen te krijgen of voor vrouwen om zwanger te worden. Soms is het dan beter om bepaalde medicijnen niet te gebruiken. Ook vrij verkrijgbare medicijnen (zoals paracetamol, ibuprofen, rennies en dergelijke) kunnen in deze gevallen soms schade veroorzaken. Om onze medicatiebegeleiding en medicatiebewaking goed uit te kunnen voeren is het van belang dat u ons hierover informeert.
Privacy: Uiteraard waarborgen wij uw privacy. Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om: de apotheker heeft de plicht uw gegevens zodanig te beheren dat geheimhouding verzekerd is. Dit is vastgelegd in ons privacyreglement (link naar algemene privacyreglement op de website) dat wij hebben aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. U kunt altijd inzage vragen in de gegevens die wij van u hebben vastgelegd.
Heeft u een chronische ziekte, overgevoeligheid (allergie) of heeft u kinderwens of bent u zwanger? Ja Nee
Chronische ziekten, overgevoeligheden, zwangerschap of kinderwens.
Hieronder kunt u aangeven of er sprake is van chronische ziekten, zoals angina pectoris, astma/COPD (chronische bronchitis), depressie, diabetes, epilepsie, glaucoom, hartristmestoornissen, hartfalen, hoge bloeddruk, leverstoornissen, longenmfyseem, (aanleg voor) maagdarmzweren, nierfunctiestoornissen, ziekte van Parkinson, trombose, etc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chronische ziekten, overgevoeligheden of kinderwens (toelichting)
sluiten
Toelichting Chronische ziekten, overgevoeligheden of kinderwens Chronische ziekten, overgevoeligheden (allergie), kinderwens? Het is van belang dat wij u kunnen adviseren over het gebruik van een voorgeschreven medicijn in combinatie met bepaalde chronische ziekten, overgevoeligheden of in combinatie met de wens om kinderen te krijgen of voor vrouwen om zwanger te worden. Soms is het dan beter om bepaalde medicijnen niet te gebruiken. Ook vrij verkrijgbare medicijnen (zoals paracetamol, ibuprofen, rennies en dergelijke) kunnen in deze gevallen soms schade veroorzaken. Om onze medicatiebegeleiding en medicatiebewaking goed uit te kunnen voeren is het van belang dat u ons hierover informeert.
Privacy: Uiteraard waarborgen wij uw privacy. Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om: de apotheker heeft de plicht uw gegevens zodanig te beheren dat geheimhouding verzekerd is. Dit is vastgelegd in ons privacyreglement (link naar algemene privacyreglement op de website) dat wij hebben aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. U kunt altijd inzage vragen in de gegevens die wij van u hebben vastgelegd.
Heeft u een chronische ziekte, overgevoeligheid (allergie) of heeft u kinderwens?
Ja Nee
Chronische ziekten, overgevoeligheden of kinderwens.
Hieronder kunt u aangeven of er sprake is van chronische ziekten, zoals angina pectoris, astma/COPD (chronische bronchitis), depressie, diabetes, epilepsie, glaucoom, hartristmestoornissen, hartfalen, hoge bloeddruk, leverstoornissen, longenmfyseem, (aanleg voor) maagdarmzweren, nierfunctiestoornissen, ziekte van Parkinson, trombose, etc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Betaald medicijnen op de volgende wijze:
Rechtstreeks naar verzekering (alleen mogelijk wanneer voor vergoeding in aanmerking komt)
